মাননীয়,
সহকারী কমিশনার (ভূমি)
চাটখিল, নোয়াখালী।
বিষয়ঃ একসনা বন্দোবস্তের নথীর আবেদন প্রসঙ্গে।
আবেদনকারীঃ-
নামঃ ..................
পিতাঃ ..................
মাতাঃ ..................
সাং- ..................
মোবাইল নং ..................
মহাত্নন,
বিনীত নিবেদন এই যে, আমি আবেদন কারী .................. মৌজার প্রকাশ্য .................. বাজারে পেরীফেরী ভূক্ত অকৃষি খাস ভূমি। আমি দীর্ঘদিন যাবৎ ভোগ দখল করে ব্যবসা/বাণিজ্য পরিচালনা করিয়া আসিতেছি। বর্তমান হাট/বাজার নীতিমালার আলোকে আমাকে উক্ত ভূমি একসনা বন্দোবস্ত দিলে বিধি মতে সরকারী রাজস্বাদি পরিশোধ করিতে ইচ্ছুক আছি। এমতাবাস্থায়, আমার আবেদন খানা বিবেচনা করিয়া নীতি মালার আলোকে একসনা বন্দোবস্ত দেওয়ার আদেশ মর্জি হয়। তারিখঃ

“তফশীলভূমি”

.................. জেলার .................. উপজেলাধীন .................. মৌজার প্রকাশ্য .................. বাজারের ১নং খাস খতিয়ান ভূক্ত .......... দাগে .......... একর ভূমি মাত্র।